Toepassen - ISCFS | De International Society of Craniofacial Surgery

Basis informatie

Vul dit formulier volledig in om uw aanvraag in te dienen bij ISCFS.

soort lidmaatschap*

Voornaam*

middelste initialen

Achternaam**

Post-nominale letters

(Esq., PhD, enz.)

E-mail**

Telefoon**

Adres

Adres Adresregel 2 Stad Land / Provincie / Regio ZIP / Postal Code Land

Praktijk informatie

Naam praktijk / ziekenhuisafhankelijkheid

Oefenadres

Adres Adresregel 2 Stad Land / Provincie / Regio ZIP / Postal Code Land

Oefen e-mail

Openbaar weergegeven op de pagina Arts zoeken.

Oefen telefoon

Openbaar weergegeven op de pagina Arts zoeken.

Oefen Fax

Oefen Website

Beroepskwalificaties

Kopieën van alle operationele rapporten*

Drop bestanden hier of

Kopieën van alle operatieve rapporten van alle craniofaciale of orthognatische procedures die zijn uitgevoerd in de 24 maanden onmiddellijk voorafgaand aan de datum van deze aanvraag (zie bijgevoegde bijlage bij statuten).

Klinische teamleden*

Naam	Specialiteit

Een lijst met klinische teamleden met hun namen en specialiteit.

Hervat*

Drop bestanden hier of

Inclusief een lijst met publicaties en wetenschappelijke bijdragen.

Brieven van sponsoring*

Drop bestanden hier of

Sponsorbrieven van twee momenteel actieve leden van deze Society.

Aanbevelingsbrief

Drop bestanden hier of

Een brief van het hoofd van het programma waarin je minimaal zes maanden hebt getraind in craniofaciale chirurgie. (als chirurgie uw specialiteit is)

Aanvraagkosten

$ 0.00

Betalingsmiddel*

Creditcard*

American Express

Ontdek

MasterCard

Visum

Kaartnummer Uiterste houdbaarheidsdatum Security Code naam pashouder

*

Ik verklaar dat ik een wettelijk gekwalificeerde praktiserende chirurg ben, actief in craniofaciale chirurgie. Ik ben al minstens vijf jaar actief bezig met craniofaciale chirurgie. Ik ben een actief lid van een grote medische specialismenvereniging en beoefen deze specialiteit in mijn land.

*

Ik verklaar dat ik een gekwalificeerd lid ben van een team dat actief is in craniofaciale chirurgie. Ik ben een actief lid van een grote medische specialismenvereniging en beoefen deze specialiteit in mijn land.

*

Ik verklaar dat ik een actief lid ben van een belangrijke medische specialismenvereniging en deze specialiteit in mijn land beoefen.

Als chirurg: ik ben een juridisch gekwalificeerde chirurg die actief is in craniofaciale chirurgie.

Als niet-chirurg: ik ben actief betrokken bij een craniofaciaal team.

*

Ik verklaar hierbij dat alle informatie die binnen deze aanvraag wordt ingediend, juist en volledig is. Ik verklaar dat ik een juridisch gekwalificeerde orthodontist ben die actief is in craniofaciale / gespleten orthodontie. Ik ben al minstens vijf (5) jaar actief in de praktijk van craniofaciale / gespleten orthodontie. Ik ben een actief lid van de officiële orthodontische vereniging van mijn land en beoefen deze specialiteit in mijn land.

CAPTCHA

ISCFS-lidmaatschapstoepassing

Basis informatie

Praktijk informatie

Beroepskwalificaties

Aanvraagkosten